wtorek, 3 listopada 2009

Szaman Galicyjski i sprawa Św. Procedury cz.2

W komentarzach do tego wpisu obiecałem coś więcej o Św. Procedurze.

W zasadzie są dwie Święte Procedury: Mała i Duża. O Dużej pisze ... jako o sposobie rozliczania z NFZ. To proste, choć bardzo pojemne pojęcie.
Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego bez powikłań.
Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego z powikłaniami.
I każdy może wrzucić do tego wora co mu przyjdzie do głowy (w ramach rozsądku). W końcu powikłaniem może być rozejście się jednego szwu. Sepsa i trzy tygodnie na respiratorze też.

Procedury Małe to np. przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii.
Krótko i treściwie: dieta, tabełki, wlew.

Procedury Małe są opracowywane na poziomie trustu (odpowiednik ZOZ'ów). Szczegółowo, punkt po punkcie, kto, kiedy, jak. Wzorcem są na ogół wskazania lub rekomendacje towarzystw naukowych.
Procedury Duże są opracowywane przez Królewskie Towarzystwa Naukowe. Wiadomo, że leczenie danej choroby może być różne, angażujące różne leki, schematy podawania i techniki. Każdy sposób leczenia jest najpierw wypróbowywany i wyniki zbierane przez specjalną organizację NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death czyli Narodowe Poufne Badanie Pacjentów /co do/ Wyników Leczenia i śmierci). Większość trustów ma specjalnego przedstawiciela (żeby nie powiedzieć inkwizytora), którego zadaniem jest podrzucanie kwestionariuszy lekarzom leczącym. Co najdziwniejsze, oni to wypełniają! I to szczerze i zgodnie z prawdą! Tym sposobem NCEPOD uzyskuje z całego kraju odpowiedzi na pytania: jakie efekty przynosi leczenie choroby A metodą X? W 60% - dobre, w 30% - do poprawki, w 10% - zgon.
A leczenie metodą Y? W 58% - dobre, w 31% - do poprawki, w 11% - zgon. I metoda Y jest niewskazana, czyt. zabroniona. Koniec dyskusji. Jeśli chory poskarży się, że musiał mieć poprawkę, lub rodzina, że zmarł po terapii Y, lekarz ma nikłe szanse się wybronić. Skoro metoda X daje większe szanse, czemu jej nie zastosował? Wierzcie mi, trzeba mieć baaardzo dobre uzasadnienie i to wpisane w historię choroby wraz z podpisem pacjenta, że wie i rozumie o co chodzi, żeby odejść od narzuconego schematu. Tylko kto o tym myśli przed skargą?

Kiedy zaczynałem moją przygodę z ukejską medycyną postępowałem jak polski lekarz. Pełna dowolność w leczeniu. Mój ówczesny szef, Mateusz, skarcił mnie był za to, a na moje nieśmiałe protesty odparł: są na to procedury opracowane przez NCEPOD na podstawie kilkunastu tysięcy obserwacji. Masz więcej doświadczeń? Opracowali je profesorowie z Royal College. Wiesz więcej niż oni? Dwie negatywne odpowiedzi zakończyły dyskusję.

Praktyczne zastosowanie takiego podejścia dane mi było zobaczyć niedługo potem. Miałem dyżur i chirurg (też Polak, jak się łatwo przekonacie) wezwał mnie na oddział celem przygotowania pacjenta do zabiegu z powodu ostrego brzucha. Pacjent miał koło osiemdziesiątki, a obciążenia w postaci wieloletniej POChP i wieńcówki sprawiły, że w przeciągu ostatnich sześciu miesięcy trzykrotnie był hospitalizowany przez dwa-trzy tygodnie. Zacząłem kombinować z lekami, płynami, badaniami, prawie zadzwoniłem na intensywną, żeby gotowali łóżko, kiedy pojawił się Tomasz. Tomasz jest tubylczym konsultantem, starszym panem, spokojnym i małomównym. Słyszał moją rozmowę przez telefon i postanowił zobaczyć, co też kombinują ci Polacy. Spytał o pacjenta, o plany operacyjne, moje badanie, przejrzał historię choroby, chwilę przysłuchiwał się naszej, tj. chirurga i mojej dyskusji, poczem wtrącił: operacji nie będzie. Mnie przez myśli przebiegło: o czym zapomniałem? Trzeba go lepiej przygotować do zabiegu? Jakieś extra badania? Chirurg zamilkł, jak to oni mają w zwyczaju. Tomasz powoli rozwinął temat: do you think people are immortal?*) Była to jedna z najdłuższych wypowiedzi jaką słyszałem w jego wykonaniu. Zapytał mnie grzecznie, czy może dokonać wpisu w dokumentacji pacjenta, co przyjąłem skwapliwie, i poszedł. Koniec. Żadnych operacji. NCEPOD w raporcie o zabiegach u starych, obciążonych osób, opartym na kilkudziesięciu tysiącach przypadków w całej Wielkiej Brytanii wykazał, że szanse przeżycia dla tego chorego są minimalne, a jakość życia po operacji, w czasie, który jeszcze mu pozostał, okropna. Nie wspominając o kosztach, które będą przecież wyrzucone w błoto. NCEPOD locuta, causa finita.**)

Nie dziwię się, że medycyna paliatywna jako specjalizacja powstała właśnie w ukeju.

Jak wygląda kontrola z NHS***) w gabinecie rejonowego? Przychodzi pani, prosi o historie chorób np. pacjentów z nadciśnieniem. Z rozliczeń, podobnie jak w RP komputerowych, wie ile ma ich dostać. Obok dokumentacji z leczenia kładzie standard. I czyta. Czy jako pierwszorzutowy lek zastosowano A? Tak. Plusik. Czy, jak nie pomogło, zaordynowano lek B? Tak. Plusik. Czy jak i to nie dało efektu zapisano lek C? Nie. Posłano na konsultację do kardiologa. Oj, minusik, za to kasiorki nie będzie, bo wysyłamy po nieskutecznym zastosowaniu leku C. I za konsultację zapłaci GP z własnej kieszeni (a raczej z tego co mu zostało z rozliczeń). Bo ważne jest, czy stosuje się do standardów.
Zgrozą tylko napawa fakt, że nie sprawdza, czy prawidłowo wpisano adres i numer domu oraz czy przecinki są we właściwych miejscach.

Czy procedury w tej formie są dobre i korzystne, a jeśli tak, to dla kogo? Na to pytanie także szukałem odpowiedzi, jako niepokorny anestezjolog ze stepów Azji. Jasno określone korzyści płyną z przestrzegania procedur przede wszystkim dla ludzi odpowiedzialnych za innych ludzi. Mateusz, wspomniany wyżej, wyjaśnił mi to tak: przyjeżdżają tu ludzie z całego świata, Pakistan, Indie, Filipiny (łagodnym łukiem obszedł Europę Centralną). Ja chcę spać spokojnie. Jeśli wiem, że dyżurny musi przestrzegać procedur, które są jawne i znane całemu personelowi (więc jeśli coś zacznie kombinować, to zaraz pielęgniarki do mnie zadzwonią), to śpię spokojnie. Wiem, co zrobi w każdym przypadku i rano nie będę musiał odkręcać jakiś hindusko-pakistańskich pomysłów na leczenie przedstawicieli rdzennie brytyjskiej rasy. Proste? Jak drut kolczasty. Drugą grupą są wyżej pomienieni kontrolujący. Można wysłać urzędnika od kanalizacji, żeby sprawdził zgodność postępowania ze standardem, byle umiał czytać.

A ciemna strona księżyca?

Jest i to nie mniejsza. Powstaje w ten sposób gromada ludzi, którzy w sposób automatyczny i bezmyślny wykonują pracę finezyjną i pełną niespodzianek. Jeśli sięgam pamięcią wstecz, do "moich" pielęgniarek w RP, to tutejsze nie mogłyby im zawiązać sznurowadła w bucikach. Tutejsze są zaprogramowane do wykonywania procedur, napisanych w języku Basic (powiedziałbym nawet basic-Basic) i niczego więcej. Spotkałem chirurgów na pół roku przed CCST (czyli naszą kiedyś dwójką), którzy nieporadnie wiązali szwy w czasie operacji. Znałem chorego, który cztery miesiące chodził ze złamaną kością śródstopia, ale nie spełniał kryteriów wykonania rtg, więc był leczony okładami z Altacetu. Ale wszystko zgodnie z procedurą.

Jest jednak jedna, niepodważalna zaleta procedur Dużych i standardów. Zarówno lekarz jak i pacjent poruszają się w pewnym ściśle określonym obszarze. Pacjent przychodzący do lekarza z danym zespołem objawów ma mieć wykonane konkretne badania i wdrożone konkretne leczenie. Nie zależy to od widzimisię lekarza. Ma mieć i już. Z drugiej strony lekarz może spokojnie odmówić wykonywania badań dodatkowych, "bo, panie doktorze, po tych ostatnich badaniach lepiej się czułam" i wypisywania dodatkowych leków "bo mi dobrze robią". Nie ma w standardzie? Spadać. A jeśli pacjent się skarży? Proste - czy lekarz postąpił zgodnie ze standardem? Tak. Spadać. Nie? Jest sprawa.

Czy możliwe jest wprowadzenie procedur w RP? Chyba nie, mówi mi moje doświadczenie. U nas w medycynie każdy ch.. na swój strój. Profesorowie Akademii Medycznych wiedzą najlepiej i, co najważniejsze, wiedzą zawsze lepiej niż profesorowie z innych akademii medycznych. A ordynatorzy oddziałów w szpitalach wojewódzko-powiatowych też mają swoje zdanie i nie będzie im byle jaki profesor mówił, co i jak mają robić. Zapytajcie swoich lekarzy rodzinnych o standardy leczenia. Eee..? Stan... co?

Niech Św. Procedura ma was w swojej opiece.

Jeśli kogoś zainteresował NCEPOD to zapraszam tutaj. Niestety, tylko po angielsku.
______________________________________
*) czy myślicie, że ludzie są nieśmiertelni?
**) dla technicznych: NCEPOD zadecydował, sprawa skończona. Humaniści wiedzą.
***) odpowiednik NFZ


6 komentarzy:

abnegat.ltd pisze...

Wyczaruj mi procedure zwalajaca diabetykow z dcu ;D
chyba bede musial jakie czary zastosowac. Albo urok osobisty.

kiciaf pisze...

Hm, oni kochają procedury to fakt. I dlatego wymyślili też takie na przykład ISO. Toż to się składa z samych procedur. Co jedna to bardziej idiotyczna. Kiedyś się głęboko zastanawiałam dlaczego i chyba już wiem. Jak się jest kolonialnym krajem i sprowadza się osobników z łagodnie to nazwawszy innej kultury do roboty, to trzeba im palcem pokazać co i jak mają robić. Bo oni przecież uważają, że reszta ludzkości jest na poziomie średniorozwiniętego szympansa. Wiem, bo w jednej takiej szacownej królewskiej instytucji, co to certyfikowała iso pracowałam czas jakiś.

Anonimowy pisze...

Ja tam się cieszę, że nie leczę się w Ukeju ;-)
Lena

Joanna pisze...

I te z ukeju i z Irlandii i wszelkiego innego koloru pielęgniarki,powinny się polskim pielęgniarkom w pas kłaniać i kwiatami ziemię pod ich stopami sypać.o!

Szaman Galicyjski pisze...

@Abnegat: spróbuj zarządać KIG i zobaczysz co się stanie. Potas trzymają w narkotykach!
@kiciaf: ISO to tak naprawdę mówi, czy masz procedury, ale nic nie mówi jakie (przestarzałe, zbyt skomplikowane czy nowoczesne) dlatego uzyskiwanie ISO przez szpitale zamiast akredytacji (czyli wykazania, że procedury są nowoczesne, uznane w świecie itp.) jest chorym wymysłem NFZ
@Lena: ja bym chciał, żeby personel stąd pojechał na rok do Polski (i połowa umrze ze stresu), a pacjenci z Polski przyjechali tu. Po poworcie ci, którzy przeżyją będą całować lekarzy (i pacjentów) w swoim kraju i nigdy już nie będą narzekać.
@Joanna: podpisuję się czterokończynowo

nieirytujmnie pisze...

Szamanie - dziekuje.
Wreszcie zrozumialam dlaczego te dzipy takie oporne :)
P.S. Pozwolilam sobie Cie zlinkowac w notce, zeby osobniki niezorientowane w tutejszych zwyczajach przestaly mi zadawac idiotyczne pytania oraz (a moze przede wszystkim) zaprzestaly udzielania dobrych rad.