Zastosowanie matematyki w medycynie, poza przeliczaniem dawki leku na kilogram wagi ciała delikwenta, jest mizerne. Te wszystkie statystyki to coś, co dotyczy wielkich liczb, lubi zaokrąglenia i gubi szczegóły. A dyabeł tkwi w szczegółach.
Wyobraźmy sobie albowiem, że badamy czy lek L działa na chorobę CH czy też nie, z uwzględnieniem działań ubocznych. I przyjmijmy, dla dobra przykładu, że lek L ubocznie zabija jednego pacjenta na 75 tysięcy. Ktoś zrobi badanie na 5 tysiącach i akurat trafi na tego jednego i napisze, że lek L zabija 1:5 tysięcy. Ale inny zrobi badanie na 20 tys., następny na kolejnych 30 tys. i powiedzą, że to nieprawda, bo nic takiego się nie stało. Nie stało się, bo ten jeden już nie żył. I lek L wprowadzono o użytku, już lud chciał zakrzyknąć "hurra", kiedy zmarł następny. Statystyka.
A problemem jest, że dla tego następnego i jego rodziny to on był 100%.
A żeby utrudnić, to następny zrobi badanie na 120 tys. i też mu jeden umrze. To w końcu jak to jest? 1:5 tys, czy 1:120 tys.? Rozrzut dość duży.
Albo rachunek prawdopodobieństwa. Jeśli wziąć dwie monety, je obie podrzucić i podziwiać jak spadną to mamy cztery możliwe układy Orzeł/Orzeł, Orzeł/Reszka, Reszka/Orzeł i Reszka/Reszka. Każdy układ wg rachunku prawdopodobieństwa jest możliwy w 25%. Proste jak futerał na cepy.
Jak zastosować go w medycynie? W czasach nie tak odległych, bo żyją ludzie, którzy to pamiętają, w Miasteczku nie było badania CT, ważnego przy urazach głowy*). I było tak: pacjent po urazie głowy:
1. zostaje u nas i umiera**) (ZU),
2. zostaje u nas i nie umiera (ZN),
3. jedzie na Klynikę i umiera (KU) i
4. jedzie na Klynikę i nie umiera KN).
Podobne do rzutu monetą? Ano podobne. Z tym, że tylko z pozoru.
ad 1. Jakbyście go wysłały, to by żył! Mordercy! Ino na pieniądze patrzą!
ad 2. Bóg go chronił, to nic nie spartolili! A ilem musieli w łapę dać! A jeszcze nie wiadomo, czy co nie wyjdzie później.
ad 3. Nie chciało się im robić, to go wysłali na poniewierkę! Ino na pieniądze patrzą! A jakby go zoperowali na miejscu, to by żył!
ad 4. Wyłali go, bo sami gupi som i nic nie potrafią zrobić. A ilem musieli tam zapłacić, łomatkoboska!
I każde rozwiązanie jest do d..y.
A przedstawcie sobie, ile myślenic wokół takiego pacjenta było?
Ciasnotę śródczaszkową, kwalifikującą do ostrego zabiegu rozpoznać się da. Ale co potem? Otwierać otworkowo i zwiadowczo, czy płatowo odbarczać? A jak będzie śródmózgowy krwiak, to damy radę go opróżnić? Otworzyć zwiadowczo i jak by co, słać na Klynikę? Toż to może czysta strata czasu być. Ale puścić nieodbarczonego, to trup dojedzie, albo - mimo operacji - zostanie nam warzywo. A na decyzję są minuty.
Gdzie tu ta matematyczna równość i 25% prawdopodobieństwa? Co ładnie wygląda na papierze, w życiu takie proste nie jest.
Jak zdroworozsądkowo podejść do kwesti moralnych czy choćby tylko emocjonalnych? Jak to liczyć?
Pisałem już o tym kiedyś, że na Wyższej Szkole Zawodowej Medycyny w Mieście uczono mnie i wszystkich pozostałych, choroba gdy przyjdzie co z nią czynić. Nie uczono nas natomiast, kiedy nie czynić NIC. Jeśli w czasie zajęć, na pytanie asystenta "co pan zrobi w przypadku..." odpowiedziałbym "nic", miałbym prze
Prosty (?) naprzykład:
dziadzio dziarski i chwat skarżył się od paru miesięcy na bóle brzucha, zaparcia, biegunki i brak apetytu. Że schudł, to mu żona kazała pójść do dochtorów, co uczynił i w efekcie czego wylądował w szpitalu. W badaniu CT + kontrast***) wyszło ni mniej ni więcej, tylko że dziadunio ma rozsiew nowotworowy w brzuchu i nałożony na to zespół wykrzepiania z odcinkową martwicą jelit wszech. Jest piątek, dziadzio rozpisany na poniedziałek rano do zabiegu. Jakiego? ChGW. Otworzymy, zobaczymy co da się zrobić.
Postawa dyżurnego anestezjologa, który ma dziadzia zakwalifikować do zabiegu - "bez sensu".
Do rodziny: weźcie ojca do domu, przepiszemy mu fajne leki przeciwbólowe i inne objawowo działające, niech wśród swoich, w ulubionym łóżeczku, spędzi ostatnie dni, pogada z wami, pożegna się, itepe. Długo to nie potrwa, w razie czego z poradni paliatywnej ktoś przyjedzie wam pomóc.
Reakcja rodziny: co za nieludzki doktór! Nie chce im się znieczulać, pewnie na kasę czeka! I morfinę mu chce dać. Kreskę na nim położył, konował jeden!
Reakcja chirurga: jak pan może, kolego, trzeba za wszelką cenę****) ratować człowieka!
W poniedziałek koleżanka, co to do rzeczonego chirurga słabość miała, zakwalifikowała pacjenta i poszedł na stół. Otwarli, nic do zrobienia, bo gdyby trzeba było wyciąć co martwe to potem tylko zespolić dwunastnicę z odbytem. Pacjent trafił na OIOM, respirator, sedacja stosowna, w trzeciej dobie odleżyny (bo białko pełzało w okolicach podłogi), gojenie rany żadne. Spokojny zgon w piątek.
I kto był tu "nieludzkim doktorem"? Jak wytłumaczyć rodzinie, że zamiast wspólnego spędzenia paru dni w domu, pogadania, może powiedzenia sobie czegoś ważnego, ostatniego, stracili z chorym kontakt już w poniedziałek rano? Że zamiast trzymać się za ręce mogli sobie tylko podziwiać przez szybkę kolorowe ekrany i maszyny co to robią uufff i ping?
Żadna matematyka nie obliczy ile wart jest nasz każdy dzień. Dlatego medycyna jest, a w każdym razie powinna być, sztuką, a nie rzemiosłem. Dlatego do połowy XIX wieku chirurgia nie była medycyną. Bo to jest rzemiosło. Dziecięca wiara, że każde uszkodzone urządzenie można rozłożyć, podmuchać, złożyć na nowo i będzie działało. I dlatego każdy (prawie) chirurg, nauczony, że trzeba coś zrobić, będzie operował.
Każdy internista zmieni różowe tabletki na czerwone. Coś zrobić.
A Ty, Abi, ile razy słyszałeś w pogotowiu, po przyjeździe do zgonu, "ale niech pan coś zrobi, doktorze!". Bo zawsze i wszędzie trzeba coś zrobić. Cokolwiek. Nie przyjąć do wiadomości, że nie ważne co zrobimy, efekt będzie ten sam. I to nie koniecznie w tych ostatecznych sprawach, choć te są najjaskrawszym przykładem.
Do następnego, weselszego.
__________________________________________
*)Zamiast CT występował dr Józef R., który był lepszy od CT i jak on powiedział, że trzeba delikwenta nawiercić to trzeba było, a jak mówił, żeby odpuścić to też miał rację. Ale to był doktór, który badał i leczył chorego, a nie wyniki.
**) niezależnie od naszych i Klyniki działań, żeby nie utrudniać i nie mącić
***) upraszczam, badań było więcej
****) tu, jak Abi, pewności nie mam, ale może akurat coś było na rzeczy
16 komentarzy:
Czasem za zrobienie NIC w łeb się od rodziny dostaje..niestety. Nakazali dyżurnej ch wypłukać brzuch kobiecie 48 lat z przewlekłą chorobą nerek(świeżo po diallizie) z zapaleniem otrzewnej po perforacji co to ją z tydzień przed przyjściem do szpitala nosiła(cud że przyjścia dożyła). Zapytawszy uprzednio(bo patrzę na kobietę i widzę, że już u bram niebieskich) pytam ja przed rurowaniem, czy jakowyś respiratorów i takich tam innych potencjalnie w przyszłości chce-nie zgodziła się(co potwierdza moją obserwację, co do szans wyżycia). zorganizowawszy zamiast sali wybudzeń, osobną salkę z morfiną, ciepłą kołderką i zawezwaną rodziną, panią w ich ręce po obudzeniu oddałam i zasugerowałam towarzyszenie w odchodzeniu. W łeb dostałam srodze, bo po jakichś 12 godzinach(ciągle jeszcze ten sam dyżur) przychodzi najukochańszy mąż i pyta czy to umieranie to tak długo musi trwać, bo przecież noc już idzie....
Szaman, skądś się to wzięło - prawdopodobnie autokreacja nasza (w sensie stanu lekarskiego) ma w tym duży udział - że pacjent jak umarł, to doktor dupa. Bo pokory w nas z agrosz. I nikt rodzinie nie powie - nie wiem i nie powiem, bo nikt nie wie mi nie powie. Jak przeżyje to życ będzie - a jak umrze to nie żyje. NIGDY - dwa palce w górze - nie robiłem reanimacji pozorowanych, "żeby sie rodzina nie czepiała". Dało się - to sie dało. Nie dało się - to sie mówiło że po ptokach. Na IT to samo. Zamiast robić z siebie bógwico, wystarczy opisać proces, wyjaśnić co się wie - a częściej co się nie wie - i tyle. Ludzie są ludźmi i rozumieją pewne rzeczy.
Natomiast prawda jest taka, że to my sami stwarzamy wrażenie wszechwiedzących - i wszechmocnych. Paternalizując pacjenta, pieprząc głupoty o tym że wyzdrowieje, choć bladego pojęcia nie mamy czy tak się stanie, czy nie.
Długio temat.
Joanna, kumpel ostatnio lepsze jaja miał. Chcieli orzec zgon - zbadali, stwierdzili, i w tym momencie kumpla napadła rodzina. Ten w najlepszej wierze powiedział to co było wiadomo. Że pacjent nie zyje, tylko komisja teraz musi się zebrać, raz jeszcze to potwierdzić, papiery podpisać i koniec. Po czym neurolog wykrył u pacjenta odruch krótkeigo łuku przy drażnieniu stopy i powiedział że wniosku nie podpisze... masssakra. Mało go rodzina nie zlinczowała, ze chciał ich krewnego dać na poćwiartowanie do Poltransplantu. Szczweściem drugi był nieco bardziej zorientowany, potwierdzili wszystko piętnaście razy i orzekli zgon.
A główny zarzut brzmiał - toż myśmy juz pogrzeb zamówili - i co my teraz mamy ludziom powiedzieć?
Cudem boskim następny neurolog
był nieco bardziej zorientowany...besses
Trudno się dziwić, że ludziska chcieliby żyć wiecznie i aby wiecznie żyli ich krewni i rodzina. Trudno też dziwić się lekarzowi, że chce działać.
Czasem jednak trzeba przestać być lekarzem czy tzw. rodziną pacjenta, żeby stać się po prostu człowiekiem. Wtedy i lekarz umie przekazać rodzinie, że lepszym wyjściem będzie spędzenie czasu z bliskim, zamiast miotanie się w poszukiwaniu pomocy, i tzw. rodzina pacjenta będzie w stanie zrozumieć sytuację. Sam pacjent też poczuje się bardziej człowiekiem.
No ale łatwiej powiedzieć, niż zrobić:-) przynajmniej niektórym.
GoS
@Abi: pytanie było nie czy robiłeś coś, w tym wypadku zabiegi reanimacyjne pozorowane, tylko ile razy ktoś mówił "no zrób pan coś", albo "i co, nic nie będziecie robić?".
A robienia nic nikt nas nie uczył. Pamiętam jak chirurdzy zmusili stałą presją młodą anestezjologiczkę do znieczulenia chorej w takim stanie, że skończyło się to wpisem w raporcie Pielegniarek: " po podaniu leków zleconych przez anestezjologa pacjentka zmarła". Chodziło o indukcję. To o to parcie na "robiłem do końca" chodzi.
Nie wiem czy to autokreacja czy chronienie własnej d.. W "Antku" Prusa, jak Rozalkę wsadzili i upiekli to nikogo to ani nie zadarło, dziś z pierdla by nie wyszli, mamuśka i ta wiejska babka. W połączeniu z brakiem jasno określonych procedur postępowania każdy robi co może, żeby się kryć. "Robiłem, co mogłem", a że bez sensu to już inna sprawa.
@GoS: ano właśnie, tylko czy w tych opisanych sytuacjach ktoś w ogóle pytał pacjenta o zdanie? Odchodzimy podobno od paternalistycznego stosunku lekarza do pacjenta, ale czy to obowiązuje także rodzinę? "Tatuś da się zoperowć, no, co tatuś wydziwia? Pan doktór mówi, że trzeba, to trzeba. A kto się będzie tatusiem opiekował?" jakie to częste i jakie niezauważalne.
Echhh, echhh, trudne to wszystko i skomplikowane ...
Ja tam wolę prawdę wyrąbaną kawę na ławę, rydzyk fidzyk :-) Ale ludzie są różni, ha.
nika
Jam pacjentka po kilkunastu operacjach, ex odnoga chirurga, i opiekunka przez pol roku umierajacego dziadka po wylewie, ratowanego kilkakrotnie w ciagu pol roku, gdy byl juz na morfinie i kontaktu z nim prawie zadnego nie bylo. Byl tylko smrod gnijacego miesa z odlezyn, tupot stop uciekajacych pielegniarek/lekarzy przed rodzina, ktora krzyczala, prosila, blagala, by ratowac.
I tak sobie mysle, ze wszystko napisales w tej notce, tudziez i w komentarzach jest powiedziane dosadnie.
Jednak watpie, by kiedykolwiek ustalo blaganie, tudziez ratowanie czy tez robienie cos na sile - bo taka juz natura ludzka, a i prawo coraz bardziej zapetla sie wokol szyi niewinnych, "ludzkich" ludzi.
Jam przyjaciolka ludzkiego umierania, czy to swojego, czy moich bliskich.
Jednak nawet wsrod - wydawaloby sie - swiatlych, myslacych, doswiadczonych czuje sie nieswojo, gdy mowie, ze lepsze godne umieranie w ciagu kilku dni, niz meczarnie chorego, jego bliskich...
Właśnie o to mi chodzi. Ja też nie chcę, żeby moi bliscy umierali. Ale wiem, że to nieuniknione, owszem, kiedyś, jak najpóźniej, nie teraz. Kiedy jednak nadchodzi ta chwila muszę wiedzieć, że nie są to zabawki w moich rękach, że nie mogę dla własnych, egoistycznych powodów, "żeby jeszcze choć tydzień, albo pół dłużej", narażać ich na cierpienie, bo ja nie chcę cierpieć z powodu ich straty. Bo ja chcę nie mieć poczucia winy, prawdziwego lub urojonego, że o czymś zapomniałem, że czegoś nie zrobiłem. Z tym, że jeśli tym "zrobieniem czegoś" jest sytuacja opisana wyżej, to coś tu jest nie tak. Bo liczy się każdy poprzedni dzień, a nie ostatni tydzień. Pisałem kiedyś posta "sprawa chwili". Moim zdaniem to jest ważne, żeby nie stracić owej chwili na codzień, a nie rozpaczliwie szukać jej, kiedy już za późno. Kiedy mamy sprawy poukładane na codzień, mamy czas przygotować się wszyscy do trudnych chwil, i łatwiej też pozwolić komuś odejść. Bo każdego dnia powiedzieliśmy jej czy mu to, co najważniejsze i (co równie ważne) wysłuchaliśmy, co miał/a nam do powiedzenia.
Czyli doszlismy do znanego "zyc szybko - umrzec mlodo - zostawic dobrze zakonserwowane zwloki", tyle ze to nie jest prawda. Bo sie boimy, bo zalujemy, bo chcemy miec nadzieje.
Postawmy kolejne pytanie: czy wolno nam pozbawic pacjenta nadziei poprze odstapienie od leczenia, wiedzac ze to leczenie skroci mu zycie lub wynitmie zminiejszy komfort?
Szaman, my literalnie nie mamy prawa podejmowac takich decyzji - a tego wlasnie oczekuja nawiedzeni autorzy artykulow o ocenie ryzyka...
PS. Bron Panie nie odebralem Twojego tekstu ksobnie ;)
Abi, nigdy nie byłem zwolennikiem "tego znanego..". Sam osobiście postanowiłem żyć wiecznie i jak na razie świetnie mi idzie.
Masz rację, boimy się, żałujemy i chcemy mieć nadzieję. Ale czego się boimy? Zapytałeś kiedyś o to pacjenta? Ale nie w pięciominutowej rozmowie, tylko spotykając się z nim co drugi dzień przez parę miesięcy i spędzając godziny (liczba mnoga celowa!) na rozmowie? Bo ja tak i to z wieloma osobami. Nie boimy się śmierci jako takiej, bo nie mamy żadnych własnych doświadczeń. Boimy się procesu umierania: bólu, utraty kontroli nad własnym ciałem i umysłem, innych objawów ubocznych nie wymieniam, wpisz, co chcesz. Tego, co pokazano nam na filmach lub co, niestety, jest naszym doświadczeniem osobistym. Ci, którzy wierzą, boją się co będzie TAM. Ale ten temat pozostawiam onym, którzy się na tym znają, ja na tym przystanku wysiadam. Ci, którzy nie wierzą, różnie.
Nie wolno odbierać pacjentowi nadziei. Ale robienie mu fałszywej spowoduje tylko, że wybuchnie ci to w twarz, jak nie dziś to jutro. Zatem nie odbieramy pacjentowi nadziei tylko czynimy ją bardziej prawdziwą. "Nie będziesz żył wiecznie, ale nie będzie cię nic bolało (lub tylko trochę). Nie będziesz się śmiał codziennie do rozpuku, ale nie będzie ci rozrywało brzucha zaparcie. Nie pojedziesz na łazęgę po Tatrach, ale wyjedziemy na wózku do ogrodu. Nawet jeśli twoje odleżyny śmierdzą, będę przychodził codziennie i robił opatrunki. I posiedzę, pogadamy, posłucham co masz do powiedzenia. Nie zostaniesz sam."
Żałujemy? Tak, na pewno. Tego co zrobiliśmy, a jeszcze bardziej tego, czego nie zrobiliśmy. Takie jest moje doświadczenie 15 lat w medycynie paliatywnej. Nikt mi nie powiedział "żałuję, że ożeniłem się z Kryśką". Wiele razy słyszałem natomiast "żałuję, że nie ożeniłem się z Baśką" /imiona przypadkowe/. Żałuję, że nie pogodziłem się z bratem. Żałuję, że nie byłem milszy dla żony. Żałuję, że byłem niedobry dla dzieci i teraz mnie nie odwiedzają.
No, ale na to jest rada. Zacznij od dziś żyć tak, żebyś nie żałował. Żebyś się pogodził, był milszy, okazał czułość, zrozumienie, miłość. To naprawdę nie boli aż tak bardzo i tylko z początku ;-) Nic osobistego, Abi! boś ty jest jako ta kataplazma na ranę. ;-)
Odstąpienie od leczenia w sytuacji, którą opisałeś - hmm, jak porozmawiasz z pacjentem szczerze, a on będzie miał do ciebie zaufanie zdobyte np. postawą, jak powyżej - nie będziesz miał problemów. Chyba, że z rodziną taką, jak opisałem w odpowiedzi Kamykowi.
My nie podejmujemy takich decyzji - to są decyzje pacjentów. Tylko QURNA!!! trzeba im dać dojść do głosu!!! Tylko trzeba przepędzić od nich sępowate rodziny, przemądrzałe pielęgniarki, wszelkiego autoramentu Goździkowe, które nad passe moi le mot wpółzmarłym wrzeszczą: nie poddawaj się, walcz, jeszcze jedna chemia! jeszcze jedna operacja! i w ten sposób zagłuszają własny strach i (czasem) poczucie winy.
No. Tak tez zem czynil, o ile asertywnosci starczylo. Tylko, ze zniwy opieramy sie o nasz kompletny brak wiedzy, dotyczacy losow pacjenta.
Latwo jest decyzje podjac - albo sytuacje objasnic i podjecie decyzji pozostawic pacjentowi - w sytuacjach prostych.
Ale jak podejmowac decyzje, czy radzic, w sytuacjach calkowicie niepewnych? Paliatywna opieka, mimo duzego obciazenia (nie potrafilbym chyba pracowac w tej specjalnosci) ma w sobie bardzo duza przewidywalnisc. Ergo, postepowanie jest trudne, ale postepowanie znane.
Tu wyjade z prywata - babcia staruszka pozbyla sie nowotwora a wieku lat 72. I w zasadzie nikt nie chcial decyzji podjac - dac jej chemie, czy nie. W koncu ona sama przeforsowala, ze chce byc leczona. I zabila ja druga dawka. To jest sytacja, do ktorej caly czas pije: ze nie mamy zadnych mechanizmow, by sprawdzic czy to co robimy pomaga pacjentowi, czy raczej go zabija. Co gorsza, nie wiemy jak sie skonczy zaniechanie leczenia. Poruszamy sie po omacku.
Ale oczekuje sie od nas takiej wiedzy - i w swojej arogancji sami te oczekiwania generujemy.
zniwy=znowu
Szlag mnie z tym ajfonowatym klawiaturem trafi.
Tu poruszyłeś, o Niestrudzony Abi, inny temat - odpowiedzialności. Czasem bezsensownie bierzemy ją na siebie. Bo Babcia zmarła po drugiej chemii ergo druga chemia ją zabiła ergo gdyby nie chemia... Primo: nie, Babica zmarła, bo miała nowotwór. Jakby go nie miała, to by nie było chemii. Kolejność jest inna. Chyba, że ktoś coś sp... w tej chemii.
Secundo: to był Jej wybór. Ona sama taką podjęła decyzję. I miała po temu wszelkie przesłanki.
I tak ma być, bo tak jest dobrze.
Na dzisiejszej WP jest fajny artykuł "Mamo, już niedługo będę w niebie". Polecam do przemyśleń.
A paliatywna jest fajna. Właśnie dlatego, że otwiera często zamknięte szuflady, wyciąga szkielety z szaf i tp. I to nie tylko u pacjentów. Ja bardzo zmieniłem swoje podejście do życia i uważam, że na lepsze, właśnie przez kontakty z odchodzącymi. Bo musiałem przemyśleć to, co najchętniej wobec własnej osoby spychamy jak najgłębiej w odchłań. Tak jak nie da się pomóc tonącemu, jeśli samemu nie stoi się mocno na obu nogach, tak nie da się pomóc odchodzącemu, jeśli samemu nie przemyślało się własnego umierania. Tylko wtedy można podjąć dyskusję i być w niej partnerem, a nie uciekać przed pytaniami z podkulonym ogonem.
Szaman, chyba nie potrafie sie wyslowic.
Clue programu brzmi: trzeba umiec powiedziec "nie wiem".
Tym razem bez babci dystraktorki ;)
Tak też Cie zrozumiałem, Abi
Tematy grubego kalibru.
Nie wiem czy to kwestia nowszych czasów, czy może innego miasta - ale mnie uczyli robienia nic. Nie jako mądrość praktyczna, po studiach, tylko w czasie studiów: że w niektórych przypadkach lepsze jest odstąpienie, czy zaniechanie, czy czekanie. Albo że jest równie skuteczne, co operacja. Tak z przytoczeniem procentów nawet czasami.
Dobrze że są takie badania i takie statystyki, bo stać i robić nic to najtrudniejsze co można robić.
Prześlij komentarz